دانشگاه علوم پزشكي تهران
دانشكده پزشكي

بهداشت خانواده

مراقبتهاي دوره نوزادي

مؤلف : دكتر سيد رضا رئيس كرمي



بسمه تعالي

پيشگفتار

خداوند منان را سپاس كه اينك پس از ماهها تلاش پيگير و خستگي ناپذير، در مناسبتي فرخنده در ماه مبارك رمضان، ماه نزول قرآن، اولين فصول از سري كتابهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي تهران حضور دانشجويان علاقمند و پيروان طريق علم و ايمان تقديم ميگردد.

همانطور كه مستحضريد قريب يكسال است كه پروژه تدوين كتابهاي درسي دانشگاهي در دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران در حال انجام است. طرحي هدفدار كه رؤوس اهدافش را چنين مي‌توان بيان كرد: جايگزيني كتاب درسي به جاي جزوه، ايجاد بستر مناسب براي استفاده جهت‌دار و هدفمند از كتابهاي مرجع و مقالات، ايجاد زمينه مساعد براي ارزيابي سيستم آموزشي و....

هدف كتابهاي درسي كه توسط استادان دانشگاه تأليف مي‌گردد، برخلاف كتب مرجع، صرفاً انتقال اطلاعات به طور كامل نبوده بكله هدف، انتقال اطلاعات براساس نيازهاي جامعه و نيازهاي مقاطع مختلف تحصيلي در كنار پرورش ذهن خلاق وجستجوگر دانشجو ميباشد.

به‌ منظور تحقيق‌ اهداف‌ آموزش‌ فوق‌ و استفاده‌ بهينه‌ از اين‌ كتب‌ بخشهاي‌ ويژه‌اي‌ همچون‌ مثالهاي‌ باليني‌، اهداف‌ هر فصل‌، تمرينات‌ درسي‌ و فرادرسي‌ آمار و ايپيدميولوژي‌ داخلي‌، منابع‌ بيشتري‌ براي‌ مطالعه‌، Index و... مدنظر قرار گرفته‌شده‌ است‌.

هم‌ اكنون‌ پس‌ از سپري‌ شدن‌ يكسال‌ از شروع‌ كار پروژه‌ پس‌ از طي‌ مرحله‌ مقدماتي‌، در مرحله‌ آزمايشي‌ تأليف‌ و تدوين ‌سه‌ كتاب‌ از سري‌ كتب‌ مقطع‌ علوم‌ پايه‌ شامل‌ فيزيولوژي‌ I، بيوشيمي‌ و بهداشت‌ خانواده‌ توسط اساتيد مدرس‌ در هر درس‌ و با همكاري‌ خستگي‌ ناپذير جمعي‌ از دانشجويان‌ با وجود مشكلات‌ فراوان‌ شروع‌ شده‌، مراحل‌ پاياني‌ را در پيش‌ رو دارد.

اگرچه‌ نهايت‌ تلاش‌ براي‌ صحت‌ و دقت‌ مطالب‌ صورت‌ گرفته‌، اما به‌ منظور اطمينان‌ از درستي‌ مطالب‌ و ساختار آموزشي‌،محتواي‌ كتاب‌ پيش‌ از چاپ‌ جهت‌ انجام‌ مراحل‌ ويرايش‌ متعاقب‌ تأليف‌ در اختيار اساتيد مربوطه‌، دانشجويان‌ همكار وكارشناسان‌ امور آموزشي‌ قرار مي‌گيرد تا با بررسي‌هاي‌ لازم‌، پيشنهادات‌، انتقادات‌ و نظرات‌ و نهايتاً اصلاحات‌ لازم‌ بعمل‌آمده‌، بر غناي‌ علمي‌ كتاب‌ افزوده‌ گردد.

آنچه‌ اينك‌ در اختيار شما قرار دارد، بخشي‌ از كتاب‌ درسي‌ بهداشت‌ خانواده‌ است‌ كه‌ در نيمه‌ مسير تدوين‌ و در حاليكه‌ بخش‌ عمده‌اي‌ از عمليات‌ ويرايش‌ و پردازش‌ آن‌ به‌ اتمام‌ نرسيده‌، به‌ منظور پاسخگويي‌ به‌ نيازهاي‌ علمي‌ شما دانشجويان‌ عزيز منتشر مي‌گردد. لذا از همه‌ خوانندگان‌ درخواست‌ مي‌شود كه‌ پس‌ از مطالعه‌ اين‌ فصول‌ ما را از نظريات‌ ارزشمند خودبهره‌مند ساخته‌ تا در جريان‌ ويرايشهاي‌ آتي‌ مدنظر قرار گيرد.

همچنين‌ از كليه‌ اساتيد و كارشناسان‌ امر آموزش‌ پزشكي‌، دانشجويان‌ و تمامي‌ علاقمندان‌ اعتلا و ارتقاء آموزش‌ پزشكي‌در سراسر ميهن‌ زرخيرمان‌ ايران‌ دعوت‌ بعمل‌ مي‌آيد تا در اجراي‌ هرچه‌ بهتر اين‌ امر عظيم‌ ما را ياريگر باشند.

در پايان‌ بر خود لازم‌ مي‌دانيم‌ كه‌ از زحمات‌ بي‌شائبه‌ استاد مؤلف‌ اين‌ مباحث‌، جناب‌ آقاي‌ دكتر رئيس‌ كرمي‌ كه‌ عليرغم‌مشغله‌ فراوان‌ به‌ دليل‌ مسؤوليتهاي‌ اجرائي‌، در اين‌ تحول‌ آموزشي‌ و حركت‌ پويا نيز پيش‌قدم‌ بوده‌اند صميمانه‌ و خالصانه‌تجليل‌ بعمل‌ آوريم‌. همچنين‌ از كليه‌ اساتيد مؤلف‌، اولياي‌ محترم‌ دانشگاه‌ و دانشكده‌ پزشكي‌، دانشجويان‌ همكار در اين‌ پروژه‌ خصوصاً مسؤول‌ گروه‌ تدوين‌ كتاب‌ آموزشي‌ بهداشت‌ خانواده‌ جناب‌ آقاي‌ مصطفي‌ فرزين‌ قدرداني‌ مي‌نمائيم‌.

دست‌اندركاران‌ پروژه‌ تدوين‌ كتابهاي‌ درسي‌
دانشكده‌ پزشكي‌
دانشگاه‌ علوم‌ پزشكي‌ تهران‌


مراقبتهاي‌ دوران‌ نوزادي‌ و شيرخوارگي‌

دانشجويان‌ پس‌ از مطالعه‌ اين‌ فصل‌ بايد قادر باشند:
1- مراقبتهاي‌ نوزاد در بدو تولد را بيان‌ كنند.
2- مراقبتهاي‌ فوري‌ نوزاد را به‌ ترتيب‌ نام‌ برده‌، اهميت‌ هر يك‌ را توضيح‌ دهند.
3- تغذيه‌ ابتدايي‌ نوزاد و اهميت‌ پيوستگي‌ مادر و نوزاد را تشريح‌ كنند.
4- عوامل‌ خطر نوزادان‌ را نام‌ برده‌، نوزاد بي‌خطر و در معرض‌ خطر را تشخيص‌ دهند.
5- اصطلاحات‌ LBW ، Preterm و SFD را تعريف‌ كرده‌، عوامل‌ خطر LBW را بيان‌ كنند.
6- نحوه‌ مراقبت‌ و پيشگيري‌ از نوزادان‌ LBW را توضيح‌ دهند.
7- بيماريهاي‌ شايع‌ دوران‌ نوزادي‌ را نام‌ برده‌، علت‌ بيماري‌ و نوع‌ اقدامات‌ درماني‌ را در هر مورد به‌ اختصار توضيح‌ دهند.
8- شاخصهاي‌ حياتي‌ مربوط به‌ نوزادان‌ و كودكان‌ را نام‌ برده‌، هر كدام‌ را تعريف‌ و محاسبه‌ كنند.
9- ويژگيها و علل‌ ميرايي‌ مربوط به‌ هر يك‌ از شاخصهاي‌ حياتي‌ را تشريح‌ كنند.
10- ميزان‌ هر يك‌ از شاخصهاي‌ حياتي‌ نوزادان‌ و كودكان‌ را در كشور ايران‌ بيان‌ كنند.
11- نحوه‌ پيشگيري‌ از مرگ‌ و مير و معلوليتها در شيرخواران‌ را بيان‌ كنند.

مقدمه‌

دوران‌ نوزادي‌ و شيرخوارگي‌ دوره‌ زماني‌ پيوسته‌اي‌ است‌. كه‌ تحت‌ تأثير عوامل‌ مختلف‌ ژنتيكي‌ و محيطي‌ قرارمي‌گيرد. بيماريهاي‌ مادر در دوران‌ بارداري‌ و همچنين‌ شاخصهاي‌ اجتماعي‌، اقتصادي‌ و فرهنگي‌ از عوامل‌ مؤثر بربيماريها و سلامت‌ كودك‌ در اين‌ دوران‌ هستند. بعنوان‌ مثال‌ وضعيت‌ اقتصادي‌ بد با نارس‌ بودن‌ نوزاد ارتباط دارد و اين‌مسئله‌ نيز بنوبه‌ خود منجر به‌ بيماري‌(morbidity) و ميرايي‌ (mortality)دوران‌ نوزادي‌ و شيرخوارگي‌مي‌شود.

عدم‌ بكارگيري‌ مناسب‌ مراقبتهاي‌ پيش‌ از تولد(1) (Prenatal Care) و پيشگيري‌ كننده‌ منجر به‌ افزايش‌ ميزان‌بيماري‌ و ميرايي‌ جنيني‌ و نوزادي‌ مي‌شود. عدم‌ بهره‌گيري‌ مناسب‌ از اين‌ مراقبتها خود، ناشي‌ از آموزش‌ ناكافي‌ پيرامون‌سلامت‌ عمومي‌، فقدان‌ بودجه‌ كافي‌ جهت‌ انجام‌ مراقبتهاي‌ لازم‌ و دسترسي‌ محدود به‌ تسهيلات‌ و مسؤولين‌ بهداشتي‌ است‌.بهبودي‌ سريع‌ و مشخص‌ شاخصهاي‌ بهداشتي‌ بويژه‌ ميزان‌ ميرايي‌ نوزادان‌ و شيرخواران‌ در كشور ما در سالهاي‌ اخيرعمدتٹ مربوط به‌ ارائه‌ خدمات‌ مناسب‌ در دوران‌ بارداري‌ و مراقبتهاي‌ اوليه‌ نوزاد و بررسي‌ رشد و نمو و نيز تغذيه‌ مناسب‌نوزادان‌ و شيرخواران‌ مي‌باشد. آشنايي‌ با علائم‌ بيماريهاي‌ دوران‌ نوزادي‌ و تشخيص‌ سريع‌ آنها نيز منجر به‌ درمان‌بموقع‌ و كاهش‌ ميزان‌ مرگ‌ و مير نوزادان‌ و شيرخواران‌ مي‌شود. اميد است‌ دانشجويان‌ عزيز با فراگيري‌ اين‌ مقدمات‌، طي‌دوران‌ تحصيل‌ تمامي‌ تلاش‌ خود را وقف‌ يادگيري‌ بر مبناي‌ نيازهاي‌ جامعه‌ نمايند و هميشه‌ و همه‌ جا به‌ اصل‌ مهم‌پيشگيري‌ عنايت‌ كافي‌ مبذول‌ فرمايند. سلامت‌ دوران‌ جنيني‌ بعد از لقاح‌، سلامت‌ جنين‌، به‌ وضعيت‌ محيط داخل‌رحمي‌ و شرايط حاكم‌ بر آن‌ بستگي‌ دارد. شرايط فيزيكي‌ ورواني‌ - اجتماعي‌ مادر تحت‌ تأثير عوامل‌ مختلفي‌ از جمله‌تغذيه‌، سلامت‌ فيزيكي‌، استفاده‌ از خدمات‌ قبل‌ از بارداري‌،ميزان‌ تماس‌ با عوامل‌ آسيب‌رسان‌ محيطي‌، چگونگي‌بارداري‌، تنظيم‌ بارداري‌ و.... قرار مي‌گيرد. پرستار موظف‌است‌ در اين‌ شرايط به‌ سلامت‌ مادر رسيدگي‌ نمايد تاسلامت‌ جنين‌ نيز حفظ گردد. مراقبتهاي‌ بدو تولد نوزادان‌ در بدو تولد، از نظر ايمني‌ ضعيف‌ بوده‌ و براي‌ادامه‌ حيات‌ شديدٹ به‌ مادر وابسته‌اند. براي‌ سلامت‌ آنهارعايت‌ نكات‌ ذيل‌ الزامي‌ است‌: - زايمان‌ بايد در محيطي‌ پاكيزه‌ و با استفاده‌ از وسايلي‌كاملا تميز و توسط فرد آموزش‌ ديده‌ انجام‌ گيرد. - درجه‌ حرارت‌ اتاق‌ زايمان‌ بايد براي‌ نوزاد مناسب‌باشد;(25-28ـc) - بلافاصله‌ بعد از تولد بايد نوزاد را با ملحفه‌اي‌ كه‌ ازقبل‌ گرم‌ شده‌ است‌، خشك‌ نمود. - پوشاندن‌ سر نوزاد ضروري‌ است‌. - ضمن‌ پوشاندن‌ نوزاد، بين‌ نوزاد و مادر تماس‌ سينه‌به‌ سينه‌ برقرار كرد. - در نوزادان‌ سالم‌ بايد تغذيه‌ با شير مادر در ساعت‌اول‌ زندگي‌ آغاز گردد. - سيستم‌ توليد و دفع‌ حرارت‌ نوزاد زياد قابل‌ اعتمادنيست‌ بنابراين‌ نوزادان‌ دچار خفگي‌ زايمان‌ و نيز نوزادان‌كم‌وزن‌ احتياج‌ به‌ مراقبت‌ بيشتري‌ دارند. مراقبتهاي‌ فوري‌ نوزاد -1 احياء :(Resuscitation) بايد در اسرع‌وقت‌ ترشحات‌ واژن‌ از دور دهان‌ و بيني‌ نوزاد به‌ آرامي‌تميز شوند و با گرفتن‌ نوزاد به‌ صورت‌ وارونه‌، راههاي‌تنفسي‌ را پاك‌ نمود و اگر پس‌ از گذشت‌ يك‌ دقيقه‌ تنفس‌عادي‌ برقرار نشد، بايد نوزاد را احياء نمود و بوسيله‌شخص‌ صلاحيت‌دار به‌ او اكسيژن‌ داد. وجود آپنه‌ (apnea)مي‌تواند احتمال‌ سندرم‌ مرگ‌ ناگهاني‌(SIDS) را مطرح‌ كند كه‌ عمدتٹ در كودكان‌ زير يكسال‌بخصوص‌ پسرها، نوزادان‌ LBW، دوقلوها و بيشتر درخواب‌ معمولي‌ اتفاق‌ مي‌افتد و عفونتهاي‌ تنفسي‌ بروز آن‌ راتسهيل‌ مي‌كند. -2 مراقبت‌ از بند ناف‌: بعد از توقف‌ نبض‌ دربند ناف‌ بايد بند ناف‌ قطع‌ و بسته‌ شود تا به‌ كودك‌ در حدود10ml خون‌ اضافي‌ برسد. بايد با استفاده‌ از وسايل‌سترون‌ از ايجاد كزاز نوزادان‌ جلوگيري‌ كرد و تا هنگام‌افتادن‌ بند ناف‌ همه‌ روزه‌ آنرا با الكل‌ سفيد پاك‌ نمود. -3 مراقبت‌ از چشمهاي‌ نوزاد: با يك‌ ميله‌برداشت‌ (Swab) مرطوب‌ لبه‌هاي‌ پلك‌ پيش‌ از باز شدن‌پاك‌ شود و محلول‌ نيترات‌ نقره‌(يك‌ درصد) يا پني‌ سيلين‌تازه‌ تهيه‌ شده‌ به‌ صورت‌ قطره‌ چكانده‌ شود. در كشور مابه‌ علت‌ شيوع‌ پايين‌ سوزاك‌ اين‌ امر جزء مراقبتهاي‌نوزادان‌ نيست‌. بيان‌ اين‌ نكته‌ لازم‌ است‌ كه‌ وجود هر گونه‌ترشح‌ چشمي‌ نشانه‌ بيماري‌ است‌. -4 مراقبت‌ از پوست‌: بايد چند ساعت‌ بعد ازتولد كودك‌ را با آب‌ گرم‌ و صابون‌ شستشو داد تا چربي‌مكونيوم‌(2) و لخته‌هاي‌ خون‌ روي‌ پوست‌ پاك‌ شوند. -5 معاينه‌ كامل‌ جهت‌ تشخيص‌ هرگونه‌ ناهنجاري‌ مادرزادي‌: در هنگام‌ معاينه‌،بايد به‌ موارد زير توجه‌ نمود: الف‌ - سيانوز لبها و پوست‌ ب‌ - دشواري‌ در تنفس‌ ج‌ - نداشتن‌ سوراخ‌ مقعد د - استفراغ‌ مكرر. ه'- نشانه‌هاي‌ تحريك‌ مغزي‌ آنوماليهاي‌ مادرزادي‌ عمده‌ترين‌ عامل‌ مرگ‌ در نوزاداني‌است‌ كه‌ وزن‌ مناسب‌ دارند و پرخطرترين‌ آنها آنوماليهاي‌سيستم‌ قلبي‌ - عروقي‌ است‌. آنوماليها ممكن‌ است‌ در اثرعوامل‌ بيروني‌ و يا ژنتيكي‌ ايجاد شوند -6 هم‌ اتاقي‌ مادر و نوزاد :(rooming in) عبارت‌ است‌ از گذاشتن‌ تخت‌ نوزادكنار تخت‌ مادر كه‌ بدين‌ ترتيب‌ مادر فرصت‌ مي‌بايد تا فرزندخود را بهتر بشناسد و نيز در تغذيه‌ نوزاد با پستان‌ خودموفق‌تر خواهد بود. همچنين‌ نگراني‌ مادر از تعويض‌ و يا گم‌شدن‌ نوزاد را از بين‌ برده‌ ، به‌ او اعتماد به‌ نفس‌ مي‌بخشد. -7 حفظ گرماي‌ بدن‌ -8 جلوگيري‌ از خونريزي‌ با تزريق‌ 1 ميلي‌ گرم‌ويتامين‌ Kبه‌ صورت‌ داخل‌ عضلاني‌ (IM). -9 روشهاي‌ مناسب‌ بيماريابي‌(غربالگري‌) جهت‌ كشف‌ بيماريهاي‌ مختلف‌ ژنتيكي‌،متابوليكي‌ و نيز اختلالات‌ خوني‌ و غدد درونريز. پيوستگي‌ والدين‌ و فرزند تعلق‌ و پيوستگي‌ مادر و فرزند (maternal infant bond): تكامل‌ طبيعي‌ يك‌ نوزاد تا حدي‌ به‌ روابط عاطفي‌ بين‌مادر و نوزاد بستگي‌ دارد و اين‌ روابط عاطفي‌ شامل‌ يك‌پيوند رواني‌ و فيزيولوژيك‌ ميان‌ مادر و كودك‌ است‌. پس‌ از تولد و در طي‌ چند هفته‌ اول‌، تماس‌ فيزيكي‌ وبينايي‌ بين‌ مادر و كودك‌ سبب‌ ايجاد واكنشهاي‌ دو طرفه‌رضايتبخش‌ و خوشايندي‌ خواهد شد. مثل‌ لمس‌ اندامها وصورت‌ نوزاد توسط نوك‌ انگشتان‌ مادر و گرفتن‌ بدن‌نوزاد و نوازش‌ ملايم‌ آن‌ به‌ كمك‌ دستان‌ مادر. اولين‌ تماس‌ مادر و نوزاد بايد در اتاق‌ زايمان‌ باشد ودر عرض‌ چند ساعت‌ پس‌ از تولد بايد فرصت‌ تماس‌ نزديك‌و طولاني‌تري‌ فراهم‌ شود. حالت‌ هوشيار و ساكت‌ اوليه‌نوزاد، فرصت‌ تماس‌ چشم‌ به‌ چشم‌ را فراهم‌ مي‌كند. تأخير در ايجاد پيوند و يا پيوند غيرطبيعي‌ بين‌ مادر وكودك‌ كه‌ به‌ علت‌ نارس‌ بودن‌ نوزاد، بيماري‌ مادر و يانوزاد، نقايص‌ تولد يا استرس‌ خانوادگي‌ رخ‌ مي‌دهد ممكن‌است‌ بر رشد نوزاد و توانايي‌ مراقبت‌ از سوي‌ مادر، اثرسوئي‌ بر جاي‌ بگذارد. قوانين‌ مرسوم‌ بيمارستانها بايد به‌ نحوي‌ طراحي‌شوند كه‌ موجب‌ تشويق‌ تماس‌ مادر و نوزاد شوند. پيوستگي‌ نوزاد و پدر: هر كدام‌ از ديگري‌علامت‌ گرفته‌ و به‌ علامت‌ ديگري‌ پاسخ‌ مي‌دهند و يكديگر رامي‌شناسند، مادر كودك‌ را جزئي‌ از خود مي‌داند اما پدربايد به‌ تدريج‌ اين‌ پيوستگي‌ را با انجام‌ اموري‌ از قبيل‌مراقبت‌ از كودك‌، بازي‌ با او، بغل‌ كردن‌، صحبت‌ كردن‌ و...تقويت‌ كند. پيوستگي‌ والدين‌ و نوزاد: هر دو با كودك‌ تكامل‌ يافته‌ واحدي‌ منسجم‌ تشكيل‌ ميدهنداين‌ پيوستگي‌ مشترك‌ سلامت‌ كودك‌ وتكامل‌ وي‌ راتضمين‌ ميكند. مراقبت‌ از كودك‌: از ديدگاه‌ بهداشت‌ عمومي‌ همه‌ افراد جامعه‌ بايد ازسلامت‌ كافي‌ برخوردار باشند، اما در اين‌ ميان‌ بچه‌هاخصوصٹ كودكان‌ زير 5 سال‌ نياز به‌ توجه‌ بيشتري‌ دارندچرا كه‌ جمعيت‌ آن‌ها زياد است‌ و استرسهاي‌ فيزيكي‌ وفيزيولوژيكي‌ متنوع‌ و متعددي‌ بر آنها وارد مي‌شود و درمعرض‌ خطرات‌ نامعمولي‌ همچون‌ عفونت‌، سوءتغذيه‌ و...قرار دارند. طرح‌MCH (Mother and Child Health)اوايل‌ بيشتر باهدف‌ كاهش‌ مرگ‌ و مير نوزادان‌ به‌ مرحله‌ اجرا درآمد. ولي‌امروزه‌ در آن‌، سلامت‌ و رفاه‌ كودكان‌ نيز مطرح‌ مي‌باشد. مراقبت‌ از نوزاد سالم‌: براي‌ حفظ سلامت‌ نوزاد بايد به‌ موارد زير توجه‌ شود. - سعي‌ شود پوشش‌ نوزاد كافي‌ و متناسب‌ با فصل‌ ودرجه‌ حرارت‌ منطقه‌ باشد. - سر نوزاد حتمٹ با كلاه‌ پوشانده‌ شود. - لازم‌ است‌ نوزادان‌ طبيعي‌ 4 تا 6 ساعت‌ بعد از تولد ونوزادان‌ نارس‌ 24 ساعت‌ بعد از تولد مورد استحمام‌ قرارگيرند و پس‌ از آن‌ لااقل‌ هفته‌اي‌ 2 بار حمام‌ شوند. - نوزاد منحصرٹ با شير مادر تغذيه‌ شده‌ از دادن‌ چاي‌،آب‌ قند، پستانك‌ و بطري‌ خودداري‌ شود. - ناف‌ نوزاد و محل‌ آن‌ را بايد خشك‌ و تميز نگه‌ داشت‌. - مصرف‌ قطره‌ مولتي‌ ويتامين‌ از روز 15 به‌ بعد آغازگردد. - واكسيناسيون‌ كودك‌ با واكسنهاي‌(ب‌ - ث‌ - ژ)، فلج‌اطفال‌ و هپاتيت‌ B در بدو تولد صورت‌ گرفته‌ و نوبتهاي‌بعدي‌ نيز طبق‌ برنامه‌ زماني‌ از پيش‌ تعيين‌ شده‌ انجام‌ شود. - براي‌ كنترل‌ مسايل‌ مربوط به‌ سلامت‌ نوزادان‌ بايدمادران‌ در معرض‌ خطر را شناسايي‌ نمود. از نظرعفونتهاي‌ داخل‌ رحمي‌، بيماريهاي‌ قبلي‌، تاريخچه‌ مشكلات‌توليد مثلي‌ و تاريخچه‌ خانوادگي‌ كنترل‌ نمود. همچنين‌ مادربايد از بارداريهاي‌ ناخواسته‌ جلوگيري‌ كرده‌ و بارداريهاي‌پرخطر و نيز نوزادان‌ در معرض‌ خطر را مورد كنترل‌ قرارداد. از طرفي‌ در سطح‌ ملي‌ بايد برنامه‌هاي‌ پيشگيري‌ از كم‌خوني‌ تغذيه‌اي‌(در مادر و كودك‌)، كنترل‌ اسهال‌، پيشگيري‌از كور(با دادن‌ Vit-A) كنترل‌ عفونتهاي‌ تنفسي‌ و ايمن‌سازي‌ جهاني‌ به‌ مرحله‌ اجرا درآيند. خدمات‌ به‌ كودكان‌: -1 شامل‌ توصيه‌هايي‌ است‌ درباره‌ مراقبت‌ از كودك‌كه‌ بايد به‌ مادر گوشزد نمود،از جمله‌ آموزش‌ به‌ كودك‌ درمورد توالت‌ رفتن‌، استحمام‌، پوشيدن‌ لباس‌، بررسي‌مراحل‌ تكامل‌(مثل‌ بلند كردن‌ سر- دندان‌ در آوردن‌ - قدم‌زدن‌ - صحبت‌ كردن‌)، آموزش‌ پيرامون‌ تغذيه‌ نوزاد ونحوه‌ شيردهي‌، ضرورت‌ ايمن‌ سازي‌ و تنظيم‌ خانواده‌. -2 مراقبت‌ از سلامتي‌ شامل‌ ايمن‌ سازي‌ و آموزش‌نوزاد در مورد حوادث‌ محيط اطراف‌ او. -3 بايد در مورد مشكلات‌ تنفس‌ نوزادان‌ خصوصٹ ونوزادان‌ نارس‌ تشخيص‌ زودرس‌ و درمان‌ صحيح‌ و به‌موقع‌ انجام‌ شود. همچنين‌ قد، وزن‌ و دور سر اندازه‌گيري‌شده‌ كبد و طحال‌ لمس‌ شود، سلامت‌ دستگاه‌ تناسلي‌بررسي‌ شود، نقايص‌ فيزيكي‌ - رواني‌ مورد ارزيابي‌ قرارگيرد و نيز محدوديتهاي‌ حركتي‌ علي‌الخصوص‌ در فلج‌اطفال‌ و تب‌ روماتيسمي‌ مورد بررسي‌ قرار گيرد. -4 بازتواني‌ بخصوص‌ در كساني‌ كه‌ كر و لال‌، داراي‌نقص‌ فيزيكي‌(در اثر فلج‌ اطفال‌ يا بطور مادرزادي‌ و....) ياواجد عقب‌ ماندگي‌ ذهني‌ هستند، صورت‌ گيرد. كودكان‌ در معرض‌ خطر لازم‌ است‌ گروهي‌ از كودكان‌ كه‌ در معرض‌ خطرهستند شناسايي‌ و از خدمات‌ تخصصي‌ برخوردار شوند،زيرا اين‌ دسته‌ در افزايش‌ ميزان‌ ميرايي‌ سهم‌ بسزايي‌دارند. معيارهاي‌ اصلي‌ براي‌ شناسايي‌ كودكان‌ در معرض‌خطر به‌ اين‌ شرح‌ است‌: -1 كودكان‌ دوقلو يا كودكان‌ تكي‌ داراي‌ كمبود وزن‌هنگام‌ تولد. -2 تغذيه‌ ناكافي‌ از شير مادر. -3 يكي‌ از والدين‌ را نداشته‌ باشد. -4 مادر شاغل‌ باشد. -5 سه‌ ماه‌ پشت‌ سر هم‌ وزن‌ نگيرد. -6 دو ماه‌ پشت‌ سر هم‌ وزن‌ كم‌ كند. -7 قبل‌ از او حداقل‌ 2 خواهر و برادر زير 2 سالگي‌مرده‌ باشند. -8 وزن‌ كودك‌ كمتر از 70% وزن‌ مرجع‌ باشد. -9 بروز بيماريهاي‌ حاد مانند گاستروآنتريت‌ حاد،سرخك‌ و سياه‌ سرفه‌. -10 تولد نوبت‌ پنجم‌ و بعد. -11 فاصله‌ تولد با كودك‌ قبلي‌ كمتر از 2 سال‌ باشد. -12 بيماري‌ والدين‌ و... علايم‌ خطر: خوب‌ شير نخوردن‌، خواب‌ آلودگي‌ وسخت‌ بيدارشدن‌، بيقراري‌، تشنج‌، ناتواني‌ در گريه‌ كردن‌،ناله‌، مشكل‌ در تنفس‌ يا تنفس‌ سريع‌، تب‌ يا سردي‌ غيرطبيعي‌ و جوشهاي‌ چركي‌، تورم‌ يا خروج‌ ترشحات‌ از ناف‌و محل‌ ختنه‌، تورم‌ و قرمزي‌ پستان‌، خونريزي‌، عدم‌ دفع‌ادرار و مدفوع‌ در 24 ساعت‌ اول‌، زردي‌، استفراغ‌ مكرر ونوزاد كم‌وزن‌. -1 آيا مي‌توانيد در اين‌ مورد علائم‌ خطر بيشتري‌ رابرشماريد؟ پس‌ از نوشتن‌ موارد جديدي‌ كه‌ در اين‌ رابطه‌يافته‌ايد به‌ جدول‌ 1 مراجعه‌ كنيد. در اين‌ جدول‌، تعدادي‌ ازاين‌ علائم‌ خطر فهرست‌ وار بيان‌ شده‌اند. جدول‌ 1 علائم‌ خطر در نوزادان‌ نوزادان‌ كم‌ وزن‌ :(LBW= Low Birth Weight) به‌ نوزادي‌ گفته‌ مي‌شود كه‌ هنگام‌ تولد وزن‌ او كمتر از2500 گرم‌ باشد(اگر وزن‌ تولد كمتر از 1500 گرم‌ باشد به‌آن‌ پوزن‌ خيلي‌ كم‌ در هنگام‌ تولدپ گفته‌ مي‌شود). تعيين‌ وزن‌بايد ترجيحا در ساعات‌ اول‌ زندگي‌ كه‌ هنوز كاهش‌چشمگير وزن‌ روي‌ نداده‌ است‌ انجام‌ گيرد. نوزادان‌ كم‌وزن‌شامل‌ دو دسته‌ كودكان‌ مي‌باشند: -1 نوزادان‌ نارس‌ (Preterm or Premature): كودكاني‌ هستند كه‌ پيش‌ از هفته‌ 37 بارداري‌ متولدشده‌اند. ممكن‌ است‌ رشد داخل‌ زهداني‌ آنها عادي‌ باشد. باانجام‌ مراقبتهاي‌ نوين‌ و درجه‌ اول‌ نوزادي‌ اين‌ كودكان‌مي‌توانند رشد كنند و به‌ اندازه‌ عادي‌ برسند، در كشورهاي‌پيشرفته‌ اين‌ گروه‌ حدود 23 كودكان‌ دچار LBW راتشكيل‌ مي‌دهد. نارس‌ بودن‌ نوزاد، شدت‌ تظاهرات‌ باليني‌ اكثربيماريهاي‌ نوزادان‌ را افزايش‌ مي‌دهد. اما مشخصات‌متمايز آنها را نيز از بين‌ مي‌برد ضمنٹ تغذيه‌ اين‌ نوزادان‌بايد با دقت‌ عمل‌ و حوصله‌ صورت‌ گيرد چرا كه‌ آغاز تغذيه‌در همان‌ ابتدا خطر هيپوگليسمي‌ و دهيدراتاسيون‌ را بدون‌افزايش‌ خطر آسپيراسيون‌، كاهش‌ مي‌دهد. -2 نوزاداني‌ كه‌ نسبت‌ به‌ سن‌ به‌ دنياآمدن‌ خود كم‌وزن‌ هستند (SFD=Small for Dates): به‌ كودكاني‌ اطلاق‌ مي‌شود كه‌ وزن‌ آنها زيرصدك‌(3) دهم‌ سن‌ بارداري‌ آنها باشد.اصطلاحات‌ سبك‌وزني‌، تأخير رشد داخل‌ زهداني‌(IUGR)(4)، نارس‌بودن‌ كاذب‌ و نشانگان‌ نارسايي‌ جفت‌ در مورد اين‌كودكان‌ به‌ كار مي‌رود. اين‌ كودكان‌ ممكن‌ است‌ به‌ موقع‌ ياپيش‌ از موقع‌ به‌ دنيا آمده‌ باشند. در كشورهاي‌ رو به‌پيشرفت‌ 34 كودكان‌ LBW به‌ موقع‌ زاده‌ مي‌شوند.(Full term infants) خطر مرگ‌ براي‌ كودكان‌SFD در دوران‌ شيرخواري‌ زياد بوده‌، بيشتر آنها دچارسوءتغذيه‌(ناشي‌ از كمبود پروتئين‌ و انرژي‌) و عفونت‌مي‌شوند و از علل‌ بالا بودن‌ ميزان‌ ميرايي‌ نوزادان‌ وشيرخواران‌ مي‌باشند. در نتيجه‌ دشواريهاي‌ فوري‌ و درازمدت‌، مانند تأخير رشد عقلي‌ ببار مي‌آورند. اصطلاح‌ (SGA) Small for Gestational Ageبه‌نوزاداني‌ اطلاق‌ مي‌شود كه‌ در هنگام‌ تولد داراي‌ وزني‌كمتر از 2500 گرم‌ بوده‌، تأخير رشد داخل‌زهداني‌(IUGR) نيز داشته‌ باشند.(توجه‌ كنيد كه‌ درنوزادان‌ مبتلا به‌ (IUGR)خطر هيپوكسي‌ وسوءتغذيه‌ وجود دارد). از برنامه‌هاي‌ بهداشت‌ براي‌ همه‌ تا سال‌ 2000 وزن‌2500 گرم‌ براي‌ حداقل‌ 90% نوزادان‌ هنگام‌ تولد در كل‌جهان‌ است‌. در ايران‌ در سال‌ 1370، 92% كودكان‌ اين‌ وزن‌را داشته‌اند و هدف‌ نهايي‌ آن‌ است‌ كه‌ تا سال‌ 1378 حدود98% كودكان‌ اين‌ وزن‌ را داشته‌ باشند. مشكلات‌ مربوط به‌ LBW: از 129 ميليون‌ كودكي‌ كه‌ در سال‌ 1985 به‌ دنياآمده‌اند حدود 20 ميليون‌(15/6%) داراي‌ وزن‌ كم‌ هنگام‌تولد (LBW)بوده‌اند كه‌ 19 ميليون‌ آن‌ متعلق‌ به‌كشورهاي‌ رو به‌ پيشرفت‌ مي‌باشد. در تعريف‌ LBW اين‌ عيب‌ وجود دارد كه‌ عوامل‌ژنتيك‌ و زيست‌ محيطي‌ مؤثر بر وزن‌ به‌ هنگام‌ تولد در نظرگرفته‌ نمي‌شود. مثلا در هند ميانگين‌ وزن‌ كودكان‌ رسيده‌(full term infants)حدود 2000 گرم‌ است‌،دانشمندان‌ هندي‌ با توجه‌ به‌ علايم‌ پرسيدگي‌پ، زجرتنفسي‌ و مشكلات‌ تغذيه‌اي‌ به‌ اين‌ نتيجه‌ رسيده‌اند كه‌ اين‌وزن‌ را به‌ عنوان‌ معيار LBWانتخاب‌ كنند در نتيجه‌بروز LBW از 25/3 به‌ 5/5 درصد مي‌رسد. ميزان‌ شيرخواران‌ كم‌وزن‌ (LBW) يكي‌ ازشاخصهاي‌ اصلي‌ ميزان‌ مرگ‌ و مير نوزادي‌ است‌. مرگ‌اين‌ دسته‌ نوزادان‌ بهمراه‌ مرگهاي‌ ناشي‌ از ناهنجاريهاي‌كشنده‌ مثل‌ ناهنجاريهاي‌ قلبي‌، تنفسي‌ و ناهنجاريهاي‌CNS، از علل‌ عمده‌ مرگ‌ و مير شيرخوارگي‌ (IMR)مي‌باشند و تأثير بسزايي‌ در بيماري‌ (morbidity)دوران‌ كودكي‌ دارند. بين‌ ميزان‌ LBW با ميزان‌ مرگ‌ ومير شيرخواران‌ در هر كشور، رابطه‌ مستقيمي‌ وجوددارد. عوامل‌ خطر در كودكان‌ كم‌وزن‌LBW:ميزان‌ (LBW) در كشورهاي‌ رو به‌پيشرفت‌ با سه‌ عامل‌ به‌ هم‌ پيوسته‌ در ارتباط است‌:سوءتغذيه‌ مادر، عفونتها و باروري‌ نامنظم‌. اين‌ سه‌ حالت‌به‌ علت‌ بدي‌ وضع‌ اقتصادي‌ - اجتماعي‌ زيست‌ محيطي‌ ازجمله‌ كمبود امكانات‌ بهداشتي‌ و بهزيستي‌ اجتماعي‌ است‌.علاوه‌ بر اين‌ عوامل‌ ديگري‌ نيز شناسايي‌ شده‌اند كه‌عبارتند از: كار بدني‌ شديد، سيگار كشيدن‌، نارسايي‌ درافزايش‌ وزن‌، قد مادر كمتر از 145cm يا وزن‌ كمتر از40kg، مادران‌ كمتر از 20 و بيش‌ از 35 سال‌، فاصله‌ كوتاه‌بين‌ دو زايمان‌، فقدان‌ مراقبتهاي‌ دوران‌ بارداري‌، نبودخدمات‌ پزشكي‌ براي‌ عوارضي‌ مانند كم‌خوني‌ و فشارخون‌ و مسموميتهاي‌ دوران‌ بارداري‌، سابقه‌ به‌ دنيا آمدن‌نوزاد كم‌وزن‌، حاملگي‌ اول‌ يا بيش‌ از 4 بار و عفونتهامي‌توان‌ به‌ سل‌، عفونتهاي‌ ادراري‌، حمله‌ مالارياي‌ شديد به‌جفت‌ و ساير عفونتها اشاره‌ كرد. در 30-50% موارد علت‌نامعلوم‌ است‌. پس‌ از مرور پاراگراف‌ قبلي‌، تعداد بيشتري‌ از عواملي‌كه‌ احتمال‌ زايمان‌ زود هنگام‌ را افزايش‌ مي‌دهند. ذكر كنيد.سپس‌ يافته‌هاي‌ خود را با جدول‌ 2 مطابقت‌ دهيد. جدول‌ 2: فاكتورهايي‌ كه‌ احتمال‌ نارس‌ بودن‌(Prematurity) نوزاد را افزايش‌ مي‌دهند. مراقبت‌ از LBW: در اين‌ نوزادان‌ خطر خفگي‌ حين‌ زايمان‌ و اتلاف‌حرارت‌ زياد است‌. اگر نوزاد قادر به‌ مكيدن‌ نيست‌ مادر بايدشير را دوشيده‌ به‌ او بدهد. تا حد امكان‌ بايستي‌ تولد اين‌نوزادان‌ در بيمارستان‌ صورت‌ گيرد. در مورد اينها بايدغربالگري‌ تكاملي‌ هنگام‌ راه‌ رفتن‌ صورت‌ گيرد و آموزش‌تغذيه‌ و آموزش‌ تحريك‌ نوزاد به‌ مادران‌ داده‌ شود. اين‌نوزادان‌ به‌ انرژي‌، پروتئين‌، ويتامين‌ و مواد معدني‌ بيشتري‌احتياج‌ دارند. در بين‌ مواد غذايي‌، چربي‌ را بد جذب‌ كرده‌،ويتامينهاي‌ محلول‌ در چربي‌ و كلسيم‌ از دست‌ مي‌دهند.كلسيم‌، آهن‌، ويتامينهاي‌ C, B, Aو Dبايد به‌ آنها داده‌شود. ويتامين‌ E و اسيدفوليك‌ تا 3 ماهگي‌ مورد نياز اين‌نوزادان‌ مي‌باشد. غذاي‌ آنها بايد كم‌حجم‌ و متعدد باشدمي‌توان‌ آروغ‌ زدن‌ با زدن‌ ضربه‌ به‌ كمر نوزاد تحريك‌ كردهمچنين‌ اين‌ نوزادان‌ بايد در برابر عفونتها مراقبت‌ شوند.در اين‌ نوزادان‌، در صورت‌ بروز سيانوز، آپنه‌ و تاكي‌پنه‌دادن‌ اكسيژن‌ ضروري‌ است‌(البته‌ همزمان‌ بايد فشارشرياني‌ اكسيژن‌ كنترل‌ شود). پيشگيري‌ از LBW: بايد زنان‌ در معرض‌ خطر را شناسايي‌ كرده‌ و اقداماتي‌را در جهت‌ كاهش‌ خطر در آنها انجام‌ داد. با مراقبت‌ كامل‌در دوران‌ بارداري‌ و برنامه‌هاي‌ مداخله‌اي‌ مي‌توان‌ از LBWپيشگيري‌ نمود. اقدامات‌ مداخله‌اي‌ به‌ دو صورت‌است‌: الف‌: مداخلات‌ مستيم‌: -1 افزايش‌ مصرف‌ غذا حتي‌ در سه‌ ماه‌ سوم‌ مي‌تواندبهبود قابل‌ توجهي‌ در وزن‌ كودكان‌ به‌ وجود آورد،همچنين‌ درمان‌ كم‌خوني‌ مادران‌ در افزايش‌ وزن‌ فرزندان‌مؤثر است‌. اقدامات‌ ديگر مانند غذاي‌ مكمل‌، توزيع‌قرصهاي‌ آهن‌، اسيدفوليك‌ مكمل‌ و غني‌ سازي‌ مواد غذايي‌و... نيز مؤثر است‌. -2 مبارزه‌ با عفونتهايي‌ مثل‌ مالاريا، CMV،توكسوپلاسما، سرخجه‌، سيفليس‌. -3 تشخيص‌ و درمان‌ زودرس‌ اختلالاتي‌ مانند افزايش‌فشار خون‌، مسموميت‌ بارداري‌ و ديابت‌ در مادر. ب‌ - مداخلات‌ غير مستقيم‌: -1 برنامه‌هاي‌ تنظيم‌ خانواده‌ و تنظيم‌ سن‌ مادر هنگام‌بارداري‌، كاهش‌ دفعات‌ بارداري‌ و فاصله‌گذاري‌ بين‌تولدها. -2 توصيه‌هاي‌ پيش‌ از زايمان‌ مانند پرهيز از كار سنگين‌ ونكشيدن‌ سيگار در دوران‌ بارداري‌ و تدابيري‌ براي‌ بهبود وارتقاء سلامت‌ و تغذيه‌ دختران‌ جوان‌ -3 ارتقاء شرايط اقتصادي‌-اجتماعي‌ و در دسترس‌ بودن‌خدمات‌ اجتماعي‌ و بهداشتي‌ در مناطق‌ محروم‌. اهميت‌ وزن‌ هنگام‌ تولد: وزن‌ هنگام‌ تولد به‌ عنوان‌ تنها وسيله‌ سنجش‌ پيامدبارداري‌ در نظر گرفته‌ مي‌شود و نشانگر معتبري‌ ازسلامت‌ و رسيدگي‌ جنين‌ و همچنين‌ ساده‌ترين‌ راه‌اندازه‌گيري‌ با دقت‌ معقول‌ و در شرايط مختلف‌ است‌.كودكاني‌ كه‌ به‌ هنگام‌ تولد وزن‌ مناسبي‌ دارند حتي‌ درشرايط نامساعد زيست‌ محيطي‌ مرگ‌ و مير نسبتٹ كمي‌دارند. وزن‌ كودك‌ هنگام‌ تولد به‌ عوامل‌ متعددي‌ بستگي‌دارد مانند عوامل‌ ژنتيك‌، وضع‌ تغذيه‌ مادر، فاصله‌ بين‌مواليد، جنس‌ كودك‌، وزن‌ جفت‌، سيگار كشيدن‌ در دوران‌بارداري‌، سوابق‌ ناراحتيهاي‌ زنانه‌ و.... كه‌ بيشتر اين‌عوامل‌ در تداخل‌ با هم‌ هستند. در بيشتر كشورها ميانگين‌وزن‌ نوزادان‌ خانواده‌هاي‌ ثروتمند بيش‌ از فقرا مي‌باشد. نوزادان‌ ديررس‌ (Post-term) يا نوزادان‌ پس‌ رسيده‌(Post-mature): بر پايه‌ آخرين‌ قاعدگي‌ مادر بعد از هفته‌ 42 حاملگي‌بدنيا مي‌آيند(تأخير زايمان‌ باندازه‌ 3 هفته‌ يا بيشتر از موعدمقرر) وزن‌ تولد آنها اهميتي‌ ندارد. علت‌ اين‌ پديده‌ ناشناخته‌است‌. در اين‌ قبيل‌ زايمانها غالبٹ نارسايي‌ جفت‌ وجود دارد.اين‌ پديده‌ به‌ افزايش‌ قابل‌ توجهي‌ در ميزان‌ مرگ‌ و ميزنوزادان‌ مي‌انجامد(تا سه‌ برابر نوزادان‌ رسيده‌) نوزادان‌ديررس‌ شباهت‌ ظاهري‌ و رفتاري‌ نوزادان‌ 1-3 هفته‌اي‌ رادارند.(به‌ اين‌ علت‌ Post-mature نام‌ گرفته‌اند) وزن‌انها معمولا زياد است‌(ولي‌ بطور معمول‌ بزرگي‌ جثه‌ كودك‌با تولد پس‌ از موعد مقرر ارتباط چنداني‌ ندارد) علائم‌ ديگرآنها عبارت‌ است‌ از: فقدان‌ موهاي‌ لانوگو، فقدان‌ يا كاهش‌ورنيكس‌ كازئوزا، ناخنهاي‌ بلند، زياد بودن‌ موهاي‌ سر،پوست‌ كاغذي‌ شكل‌ و پوسته‌ شونده‌ و افزايش‌ هوشياري‌. درمان‌ شامل‌ كنترل‌ و بررسي‌ دقيق‌ زايمان‌ وتصميم‌گيري‌ درباره‌ عدم‌ مداخله‌، القاء زايمان‌ و يا انجام‌سزارين‌ است‌. -1 نوزادان‌ LGA (Large for Gestationsl Age): افزايش‌ وزن‌ تولد تا 4000g ميزان‌ مرگ‌ و مير راكاهش‌ مي‌دهد ولي‌ افزايش‌ وزن‌ بالاي‌ اين‌ حد منجر به‌افزايش‌ مرگ‌ و مير مي‌شود. نوزادان‌ LGA معمولا درموعد مقرر متولد مي‌شوند. اما نوزادان‌ LGA كه‌ نارس‌هم‌ باشند مرگ‌ و ميرشان‌ از نوزادان‌ LGA كه‌ رسيده‌باشند بيشتر است‌. زمينه‌ ساز تولد اين‌ نوزادان‌، ابتلاي‌مادر به‌ ديابت‌ يا چاقي‌ است‌. آسيبهاي‌ حين‌ تولد در نوزادان‌بسيار بزرگ‌ بيشتر است‌ و شامل‌ آسيبهاي‌ عصبي‌،عضلاني‌ و استخواني‌، هماتوم‌ سر و اكيموز سر و صورت‌است‌. هم‌چنين‌ ناهنجاريهاي‌ مادرزادي‌ بويژه‌ ناهنجاريهاي‌قلبي‌، عقب‌ ماندگي‌ عقلاني‌ و رشدي‌ در اين‌ نوزادان‌ بيشتراست‌. برخي‌ علل‌ بيماريها در كودكان‌ زردي‌(Jaundice): شكست‌ گويچه‌هاي‌ قرمز ونيز عدم‌ بلوغ‌ آنزيمهاي‌ كبدي‌ براي‌ كونژوگه‌ كردن‌ و دفع‌بيلي‌ روبين‌ باعث‌ زردي‌ مي‌شود. بروز زردي‌ در روزهاي‌2 و 3 و 4 فيزيولوژيك‌ است‌ و تا روز 7 و 8 خوب‌ مي‌شودو در 50% نوزادان‌ رسيده‌ (full term) ديده‌ مي‌شودكه‌ بيلي‌ روبين‌ كبد به‌ mg/dl 6-10 مي‌رسد ولي‌ اگر به‌mg/dl 12 برسد هيپربيلي‌روبينمي‌ است‌ كه‌ در هفته‌ اول‌اتفاق‌ افتاده‌ اما از بين‌ نمي‌رود و علل‌ آن‌ عبارتند از: -1 تشديد فرم‌ فيزيولوژيكي‌ -2 عدم‌ هماهنگي‌ گروه‌ خوني‌ و بيماري‌ هموليتيك‌ -3 زردي‌ ناشي‌ از تغذيه‌ مادر. با بروز زردي‌ بايد نوزاد را مورد بررسي‌ قرار داد.گاهي‌ فتوتراپي‌ زير نور فلورسان‌ مفيد است‌. در صورت‌بروز زردي‌، مادر بايد جهت‌ تأمين‌ آب‌ بدن‌ نوزاد شير خودرا به‌ دفعات‌ بيشتري‌ به‌ نوزاد بدهد. خطر زردي‌ در موارد زير افزايش‌ مي‌يابد: -1 مادراني‌ كه‌ Rh منفي‌ دارند. -2 اگر نوزاد در روز اول‌ دچار زردي‌ شود. -3 اگر فرزند يا فرزندان‌ قبلي‌ به‌ دليل‌ زردي‌ دچارمعلوليت‌ جسمي‌ يا ذهني‌ شده‌ يا فوت‌ نموده‌ يا تعويض‌خون‌ شده‌ باشند. -4 اگر زردي‌ با علايم‌ ديگري‌ مثل‌ بي‌ حالي‌، مكيدن‌ ضعيف‌،تب‌، وزن‌ كمتر از 2kg و گسترش‌ زردي‌ تا ساق‌ پا همراه‌باشد. عفونتها: شايعترين‌ آنها باسيلهاي‌ گرم‌ منفي‌ و استرپتوكوكهاي‌بتاهموليتيك‌ است‌. عفونت‌ دستگاه‌ تنفس‌ و اسهال‌ دركودكان‌ عمده‌ترين‌ نوع‌ عفونت‌ است‌. پوست‌، بند ناف‌، حلق‌و بيني‌ از جاهاي‌ ديگر حساسترند. به‌ علت‌ تماس‌ با وسايل‌و محيط آلوده‌، وجود عفونتهاي‌ ناشناخته‌ در اطرافيان‌ وعدم‌ بلوغ‌ سيستم‌ ايمني‌، نوزادان‌ به‌ عفونتها حساسترند. درصورت‌ بروز عفونت‌ در خون‌(sepsis)، فونتانل‌ قدامي‌پر بوده‌ و نبض‌ از حد نرمال‌ كمتر است‌. هيپوترمي‌،بي‌اشتهايي‌، خستگي‌ مداوم‌، اسهال‌ و استفراغ‌ دايم‌، زردي‌،بزرگي‌ كبد بين‌ روز 4-8، پتشي‌(Petechia)(5)،گريه‌هاي‌ تيز (Shrill cry)و بزرگي‌ شكم‌ از ديگرعلايم‌ آن‌ است‌. مننژيت‌ از عفونتهاي‌ شايع‌ كودكان‌ است‌ ودر عفونتها مرگ‌ و مير بالايي‌ مي‌دهد و نيز ممكن‌ است‌منجر به‌ صدمات‌ مغزي‌، عقب‌ ماندگي‌ ذهني‌ و تأخير دررشد شود. شايعترين‌ علت‌ بيماري‌ در نوزادان‌ عفونت‌است‌ و براي‌ پيشگيري‌ بايد تغذيه‌ كافي‌ و دوري‌ از منبع‌عفونت‌ صورت‌ گيرد و در صورت‌ بروز بيماري‌ مداخله‌كرد. در صورت‌ بروز عفونت‌ راههاي‌ هوايي‌ كودك‌ زودبسته‌ مي‌شود; چون‌ عضلات‌ فرعي‌ تنفس‌ تكامل‌ نيافته‌اند،سرفه‌هاي‌ خاموش‌ وجود دارد، براي‌ فهميدن‌ شدت‌بيماري‌ بايد ريتم‌، تعداد، چگونگي‌ و سهولت‌ تنفس‌ موردبررسي‌ قرار گيرد و براي‌ مراقبت‌ بايد تأمين‌ مايع‌(آب‌ والكتروليت‌) مرطوب‌ كردن‌ هواي‌ تنفسي‌، مصرف‌ داروي‌ضد تب‌ و در كودكان‌ بزرگتر قرقره‌ با آب‌ گرم‌ صورت‌گيرد. براي‌ پيشگيري‌ از عفونت‌، رعايت‌ نكات‌ ذيل‌ الزامي‌ است‌: -1 پرسنل‌ بهداشتي‌ به‌ طور مرتب‌ به‌ شستن‌ دستهاي‌خود مبادرت‌ ورزند. -2 كاهش‌ آلودگي‌ غذايي‌ و نيز آلودگي‌ وسايل‌ -3 جلوگيري‌ از آلودگي‌ هوا (6) -4 پرهيز از تجمع‌ و محدوديت‌ تماس‌ مستقيم‌ و غيرمستقيم‌ با نوزاد -5 در صورت‌ رعايت‌ بهداشت‌ و دقت‌ كافي‌، حضورزودرس‌ و مرتب‌ والدين‌ در محل‌ مراقبت‌ از شيرخواران‌،احتمال‌ عفونت‌ را بطور قابل‌ توجهي‌ افزايش‌ نمي‌دهد. ارتباط باليني‌: اقداماتي‌ كه‌ بايد براي‌ كنترل‌ علائم‌ عفونت‌ در نوزادان‌انجام‌ گيرد، عبارتند از: تورم‌ گوش‌ مياني‌ (Otitis media):بصورت‌ كاهش‌ شنوايي‌ تظاهرمي‌كند و پرده‌ صماخ‌ به‌ بيرون‌ آمده‌ و قرمزي‌ دارد.تحريك‌ پذيري‌، سرفه‌ و احتقان‌ بيني‌ از ديگر علايم‌ آن‌است‌. عامل‌ آن‌ مي‌تواند آلرژي‌ يا تورم‌ نازوفارنكس‌ باشد،براي‌ درمان‌ مي‌توان‌ داروي‌ آنتي‌بيوتيك‌ و ضد احتقان‌(Decongestant) داد. آلرژي‌ها: شايعترين‌ تظاهر آن‌ درماتيت‌ آتوپيك‌(7) است‌.تظاهرات‌ ديگر اختلالات‌ گوارشي‌ و آبريزش‌ بيني‌ است‌.شير، غذا، آب‌ پرتقال‌، گندم‌، ذرت‌ و گوشت‌ شايعترين‌آلرژن‌ هاست‌. مهمترين‌ كار تشخيص‌ آلرژن‌ و دور كردن‌آن‌ است‌. استفراغ‌ و regurgitation: استفراغ‌ با زور انجام‌ ميشود ولي‌ reguritationبدون‌ زور زدن‌ است‌ و در سال‌ اول‌ شايع‌ است‌ و معمولابعد از غذاست‌ و خيلي‌ خوش‌خيم‌ است‌. اسهال‌: مدفوع‌ آبكي‌ و بدبو و سبزرنگ‌ است‌. استفراغ‌ واسهال‌ باعث‌ دهيدراته‌ شدن‌ نوزاد مي‌گردد كه‌ علايم‌ آن‌خشكي‌ غشاهاي‌ محيطي‌، كاهش‌ اشك‌ و ادرار، فرو رفتن‌چشم‌ و فونتانل‌ و دير برگشتن‌ پوست‌ است‌. بايد مايعات‌با حجم‌ كم‌ و مكرر داده‌ شود و در صورت‌ بهبود، موادغذايي‌ سفت‌ را نيز اضافه‌ كنيم‌. داروهايي‌ مثل‌ آرام‌بخشها،داروهاي‌ ضد استفراغ‌ و ضد اسهال‌ نيز مي‌تواند مفيدباشد. هيپوگليسمي‌ نوازدي‌: براي‌ پيشگيري‌ از آن‌ بايستي‌ اولا تغذيه‌ با شير مادردر اولين‌ فرصت‌ آغاز شود، ثانيٹ تماس‌ پوست‌ به‌ پوست‌نوزاد با مادر برقرار شود كه‌ اين‌ مسأله‌ خود باعث‌ گرم‌نگه‌ داشته‌ شدن‌ و تسهيل‌ شروع‌ تغذيه‌ مي‌گردد.شيرخواري‌ كه‌ علايم‌ گرسنگي‌ را نشان‌ نمي‌دهد بايدجهت‌ رد بيماري‌ زمينه‌اي‌ معاينه‌ گردد. نوزادان‌ در معرض‌خطر هيپوگليسمي‌ عبارتند از: نوزادان‌ كم‌وزن‌، نوزادان‌مبتلا به‌ آسفيكسي‌ (خفگي‌) حين‌ زايمان‌ يا نوزادان‌ بيمار ونوزادان‌ متولد از مادران‌ ديابتي‌. هيپوگليسمي‌ نوزادان‌ به‌احتمال‌ بيشتر در 24 ساعت‌ اول‌ رخ‌ مي‌دهد ولي‌ چنانچه‌بعد از روز اول‌ شروع‌ شود لزومٹ نشانه‌ تغذيه‌ ناكافي‌نيست‌ و ممكن‌ است‌ عفونتها يا عوامل‌ ديگر دخيل‌ باشند،در مورد نوزادان‌ در معرض‌ خطر بايد از همان‌ ساعت‌ اول‌تغذيه‌ با شير مادر را شروع‌ كرده‌ به‌ محض‌ ظهور علايم‌گرسنگي‌ تغذيه‌ با شير مادر ادامه‌ يابد; فاصله‌ زماني‌ بين‌دو نوبت‌ نبايد بيش‌ از 3 ساعت‌ طول‌ بكشد. درجه‌ حرارت‌بدن‌ نيز بايد در حد طبيعي‌ نگه‌ داشته‌ شود. در صورتيكه‌نوزادان‌ با وجود خوب‌ بودن‌ حال‌ ضعف‌ مكيدن‌ نشان‌دهند، بايد شير دوشيده‌ شده‌ و در صورت‌ لزوم‌ جانشين‌مناسب‌ شير مادر بوسيله‌ فنجان‌ با گاواژ(8) خورانده‌شود. همچنين‌ اندازه‌گيري‌ غلظت‌ قند خون‌ در حوالي‌ 4-6ساعت‌ بعد از تولد و نيز قبل‌ از تغذيه‌ صورت‌ گيرد. شاخصهاي‌ حياتي‌; نشانگرهاي‌مراقبت‌ بهداشت‌ مادر و كودك‌ وضعيت‌ سلامت‌ مادر و كودك‌ با اندازه‌گيري‌ ميرايي‌،ابتلاء و رشد و تكامل‌ سنجيده‌ مي‌شود. نشانگرهاي‌معمول‌ ميرايي‌ در مراقبتهاي‌ بهداشت‌ مادر و كودك‌عبارتند از: ميزان‌ ميرايي‌ شيرخواران‌; (IMR) Infant Mortality Rate IMR عبارت‌ است‌ از نسبت‌ مرگهاي‌ ثبت‌ شده‌شيرخواران‌ در يك‌ سال‌ به‌ شمار مواليد زنده‌ ثبت‌ شده‌ درهمان‌ سال‌ به‌ صورت‌ ميزان‌ در هزار تولد زنده‌(منظور ازشيرخوار يا Infant، كودك‌ زير يكسال‌ است‌) 1000‚شمار مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌ شمار مرگ‌ شيرخواران‌ در يكسال‌=IMR اين‌ ميزان‌ شاخص‌ بسيار حساسي‌ براي‌ وضع‌سلامت‌ و سطح‌ زندگي‌ مردم‌ است‌ و داراي‌ سه‌ ويژگي‌است‌: -1 بزرگترين‌ رقم‌ ميرايي‌ يك‌ گروه‌ سني‌ است‌(تا 65سالگي‌) -2 مرگ‌ در اين‌ سن‌ به‌ عللي‌ است‌ كه‌ بزرگسالان‌ كمتر باآن‌ مواجه‌ مي‌شوند و يا نسبت‌ به‌ آنها آسيب‌ پذيري‌كمتري‌ دارند. -3 با اجراي‌ برنامه‌هاي‌ بهداشتي‌ زودتر و به‌ طورمستقيم‌ تغيير مي‌يابد و از اينرو تندتر از ميزان‌ كل‌ ميرايي‌تغيير مي‌يابد. با بهبود استانداردهاي‌ زندگي‌ و مبارزه‌ بهتر بابيماريهاي‌ واگير و بهبود مراقبتهاي‌ بهداشتي‌، ايمن‌سازي‌ و بهبود تغذيه‌، اين‌ ميزان‌ در هشتاد سال‌ گذشته‌ درسراسر جهان‌ سير نزولي‌ داشته‌ است‌. اين‌ ميزان‌ دركشورهاي‌ پيشرفته‌(كمتر از 15 و گاهي‌ كمتر از 10)بسيار كمتر از كشورهاي‌ در حال‌ توسعه‌(بين‌ 100 و 200و يا بيشتر) است‌. سطح‌ كمتر از 10 بدون‌ پيشرفت‌ درپريناتولوژي‌ دست‌نيافتني‌ مي‌نمايد. كاهش‌ IMR روزبه‌ روز دشوارتر خواهد شد و در كشورهاي‌ پيشرفته‌مستلزم‌ پيشگيري‌ از بيماريهاي‌ مادرزادي‌ وناهنجاريهاست‌. اين‌ ميزان‌ در ايران‌ از 23 در سال‌ 1370به‌ 26 در هزار تولد زنده‌ در سال‌ 1374 كاهش‌ يافته‌ است‌.IMR شامل‌ ميزان‌ مرگ‌ نوزادان‌(از تولد تا 4 هفتگي‌) وميزان‌ مرگ‌ پس‌ از نوزادي‌(4 هفتگي‌ تا يكسالگي‌) است‌.علت‌ ميرايي‌ شيرخواران‌ در كشورهاي‌ رو به‌ پيشرفت‌بيشتر به‌ خاطر عفونت‌ و سوءتغذيه‌ است‌ در حاليكه‌ دركشورهاي‌ پيشرفته‌ علت‌ اصلي‌ كمبود يا نبود اكسيژن‌است‌. با استفاده‌ از اطلاعات‌ خود، مهمترين‌ علل‌ ميرايي‌نوزادي‌ و پس‌ از نوزادي‌ را به‌ تفكيك‌ و به‌ ترتيب‌ اهميت‌فهرست‌ كنيد. سپس‌ مطالب‌ نوشته‌ شده‌ را با جدول‌ 3مقايسه‌ كرده‌ و اشتباهات‌ خود را اصلاح‌ كنيد. ميزان‌ ميرايي‌ نوزادان‌; (NMR)Neonatal Mortality Rate عبارت‌ است‌ از نسبت‌ مرگهاي‌ نوزادي‌(9) در يكسال‌بر شمار مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌ 1000 ‚ همه‌ مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌ شمار مرگ‌ نوزادان‌ در يكسال‌ =NMR به‌ علت‌ شكننده‌ بودن‌ پسران‌ نسبت‌ به‌ دختران‌ از نظرزيست‌ شناختي‌ ميرايي‌ آنها در سراسر جهان‌ بيشتر ازدختران‌ است‌. با پيشرفت‌ تكنيكهاي‌ پزشكي‌ خصوصٹبراي‌ كودكان‌ در معرض‌ خطر اين‌ ميزان‌ كاهش‌ يافته‌است‌. اين‌ ميزان‌ در ايران‌ از سال‌ 1370 تا 1374 از 20 به‌16 كاهش‌ يافته‌ است‌. علل‌ عمده‌ NMR عبارتند از:نارس‌ بودن‌، ضايعات‌ هنگام‌ زايمان‌، ناهنجاريهاي‌مادرزادي‌، بيماريهاي‌ هموليتيك‌ نوزادان‌، وضعيت‌ جفت‌ وبند ناف‌، گاستروآنتريت‌ و بيماريهاي‌ اسهال‌ و تشنج‌. جدول‌ 3: علل‌ ميرايي‌ شيرخواران‌ به‌ ترتيب‌ اهميت‌. ميزان‌ ميرايي‌ دوره‌ پس‌ از نوزادي‌; (PNMR)Postnatal Mortality Rate: عبارت‌ است‌ از نسبت‌ مرگهاي‌ پس‌ از نوزادي‌ (بين‌روز 28 تا يكسالگي‌) بر شمار مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌ به‌صورت‌ ميزان‌ در هزار 1000 ‚ همه‌ مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌شمار مرگ‌ كودكان‌ بين‌ 28 روزگي‌ تا يكسالگي‌ در يك‌ سال‌ معين‌ . =PNMR در حاليكه‌ NMR تابع‌ عوامل‌ برونزاد(مانند محيطزيست‌ و اجتماع‌) مي‌باشد در بعضي‌ از كشورهاي‌ رو به‌پيشرفت‌ به‌ علت‌ عدم‌ توجه‌ به‌ تغذيه‌ و مراقبتهاي‌بهداشتي‌ دختران‌، ميزان‌ PNMR در آنها بيشتر است‌.در كشورهاي‌ پيشرفته‌ علت‌ عمده‌ آن‌ ناهنجاريهاي‌مادرزادي‌ است‌ و تغذيه‌ خوب‌، بهبود عوامل‌ محيطي‌ وبهداشت‌ مناسب‌ عمده‌ترين‌ نقش‌ را در كاهش‌ آن‌ داشته‌اند.علل‌ عمده‌ افزايش‌ PNMR عبارتند از: بيماريهاي‌اسهالي‌ و عفونت‌ هاي‌ تنفسي‌(مهمترين‌ علت‌ هستند كه‌سوءتغذيه‌ عوارض‌ نامطلوب‌ آنها را تقويت‌ مي‌كند)،بيماريهاي‌ واگير مانند سياه‌ سرفه‌، آنفلوآنزا و سينه‌پهلو، ناهنجاريهاي‌ مادرزادي‌، حوادث‌ و سندرم‌ مرگ‌ناگهاني‌. الگوهاي‌ ميرايي‌ شيرخواران‌ الف‌ - سن‌: IMRبيش‌ از 20% مرگها را دركشورهاي‌ در حال‌ توسعه‌ شامل‌ مي‌شود. نزديك‌ به‌ نيمي‌از اين‌ مرگها در ماه‌ نخست‌ است‌ و نيمي‌ از اين‌ ميزان‌ هم‌در هفته‌ نخست‌ است‌. خطر مرگ‌ در 24-48 ساعت‌ اول‌بيشتر است‌ و در روستاها كه‌ مراقبتهاي‌ تخصصي‌مامايي‌ ناياب‌ است‌ بيشتر است‌. ب‌ - جنس‌: در حاليكه‌ در كشورهاي‌ پيشرفته‌ميرايي‌ پسران‌ بيشتر از دختران‌ است‌ در كشورهايي‌ مثل‌هندوستان‌ بعد از يكماهگي‌ به‌ علت‌ عوامل‌ نامساعداجتماعي‌ مرگ‌ دختران‌ بيشتر از پسران‌ است‌. عوامل‌ سهيم‌ در ميرايي‌ شيرخواران‌: -1 عوامل‌ زيست‌ شناختي‌: شامل‌ وزن‌ به‌هنگام‌ تولد، سن‌ مادر(كمتر از 20 و بيشتر از 30)، مرتبه‌زايمان‌(اولين‌ زايمان‌ بيشترين‌ و دومين‌ زايمان‌ با كمترين‌احتمال‌ مرگ‌ شيرخوار همراه‌ است‌)، فاصله‌ بين‌ تولدها،چندقلوزايي‌، جمعيت‌ خانوار، زياد بودن‌ باروري‌ مي‌باشد. -2 عوامل‌ اقتصادي‌: از جمله‌ در دسترس‌ بودن‌مراقبتهاي‌ بهداشتي‌ و ميزان‌ بهره‌گيري‌ از آن‌ و ماهيت‌محيط زيست‌ كودك‌.(IMR) در زاغه‌ نشينان‌ وخانواده‌هاي‌ فقير بيشتر از محل‌ زندگي‌ افراد ثروتمنداست‌). -3 عوامل‌ فرهنگي‌ - اجتماعي‌ شامل‌ تغذيه‌از پستان‌ مادر، مذهب‌ و طبقه‌ اجتماعي‌(به‌ علت‌ عادات‌بزرگسالان‌ و رسوم‌ و سنتي‌ كه‌ در پاكيزگي‌، خوراك‌،پوشاك‌، مراقبتهاي‌ كودك‌ و... اثر مي‌گذارد)، بي‌سوادي‌،بي‌اطلاعي‌ از نحوه‌ مراقبت‌ از كودك‌، جنس‌ كودك‌،گسيختگي‌ خانواده‌، نامشروع‌ بودن‌ كودك‌، عادات‌ ورسوم‌ غير انساني‌(از جمله‌ داغ‌ كردن‌ روي‌ پوست‌، قراردادن‌ تپاله‌ گاو بر بريده‌ زخم‌ ناف‌، دادن‌ مسهل‌هاي‌ متعدد،عادات‌ نادرست‌ شير دادن‌ و زود از شير گرفتن‌)، ماماهاي‌سنتي‌ و آموزش‌ نديده‌ و نبود كاركنان‌ آموزش‌ ديده‌(بايدبه‌ ازاي‌ هر يكصد زايمان‌ يك‌ ماماي‌ آموزش‌ ديده‌ و به‌ ازاي‌هر 50 هزار نفر لااقل‌ يك‌ كارمند بهداشتي‌ باشد) و بدي‌بهداشت‌ محيط زيست‌(از جمله‌ نبود آب‌ سالم‌، بدي‌ شرايطمسكن‌، تراكم‌ جمعيت‌، بدي‌ گنداب‌ رودها و وجود مكانهاي‌زياد تخم‌ريزي‌ حشرات‌). اقدامات‌ پيشگيري‌ و اجتماعي‌: بايد با عوامل‌ مسبب‌ IMR مبارزه‌ كرد. در نتيجه‌كودك‌ جز با ناهنجاريهاي‌ مادرزادي‌ نمي‌ميرد. عمده‌ترين‌ اقدامات‌ عبارتند از: -1 تغذيه‌ زن‌ باردار در حاملگي‌: اگر 100-150كيلو كالري‌ به‌ رژيم‌ غذايي‌ وي‌ اضافه‌ شود احتمال‌ تولدفرزندان‌ مبتلا به‌ كاهش‌ وزن‌ هنگام‌ تولد BW كاهش‌مي‌يابد. -2 ايمن‌ سازي‌: بايد همه‌ زنان‌ باردار در برابر كزاز وكودكان‌ هم‌ در برابر شش‌ بيماري‌ هدف‌ EPI ايمن‌شوند.(در ايران‌ واكسيناسيون‌ زنان‌ باردار از 78% به‌ 82%بين‌ سالهاي‌ 1370 تا 1374 رسيده‌ است‌). -3 پايش‌ رشد: براي‌ اين‌ منظور كودكان‌ بايد حداقل‌ماهي‌ يكبار وزن‌ شوند. -4 تغذيه‌ از پستان‌ مادر. -5 تنظيم‌ خانواده‌. -6 وجود خدمات‌ بهداشت‌ مادر و كودك‌ به‌طور كارساز: خدمات‌ بهداشتي‌ اوليه‌ بايد طي‌ دوران‌بارداري‌، هنگام‌ زايمان‌ و پس‌ از آن‌ در دسترس‌ باشد.محدوديتهايي‌ مثل‌ كمبود پوشش‌، دشواريهاي‌ ترابري‌ ونارسايي‌ منابع‌، موجب‌ شده‌ كه‌ بعضي‌ كشورها ازپبرقراري‌ خدمات‌ بهداشتي‌ اوليه‌پ (PHC) پشتيباني‌كنند. در راهكار تازه‌تر با مشاركت‌ جامعه‌ و ساده‌ كردن‌فن‌آوري‌ بهداشت‌ متناسب‌ با مراقبتهاي‌ MCH، خدمات‌ارائه‌ مي‌شود(مانند بكارگيري‌ مايع‌ درماني‌ خوراكي‌ دراسهال‌ و استفاده‌ از نمودار ساده‌ رشد براي‌ پايش‌ رشدكودك‌) -7 آموزش‌ بهداشت‌ به‌ مادران‌. ميزان‌ ميرايي‌ جنيني‌; (FMR)Fetal Mortality Rate: تعدادمرده‌زايي‌ در 1000 تولد ـ به‌ شرطي‌ ـ كه‌ سن‌ جنين‌ بيش‌از 28 هفته‌ باشد. ميرايي‌ زودرس‌ نوزادان‌: مرگ‌ نوزادان‌ به‌ شرطي‌كه‌ حداكثر سن‌ نوزادان‌ 7 روز باشد. دوران‌ حول‌ زايماني‌: عبارت‌ است‌ از دوره‌ زماني‌كه‌ از بيست‌ و هشتمين‌ هفته‌ بارداري‌ آغاز شده‌ تا هفت‌روز پس‌ از تولد به‌ طول‌ مي‌انجامد. مرگ‌ در فاصله‌ اين‌مدت‌ را پميرايي‌ حول‌ زايماني‌پ مي‌نامند. از آنجايي‌ كه‌ سن‌جنيني‌ را نمي‌توان‌ چندان‌ دقيق‌ محاسبه‌ نمود، تعريف‌حول‌ زايماني‌ بنابر كتاب‌: (ICD)International Classification of Disease چنين‌ مي‌باشد: الف‌: آمارهاي‌ حول‌ زايماني‌ شامل‌ مرگ‌ ديررس‌ جنيني‌ ومرگ‌ زودرس‌ نوزادي‌(نوزاد حداكثر 7 روزه‌) كه‌ در زمان‌تولد حداقل‌ هزار گرم‌ وزن‌ داشته‌ باشند. ب‌: اگر وزن‌ به‌ هنگام‌ تولد در دست‌ نباشد بايد معيار هفته‌بيست‌ و هشتم‌ بارداري‌ بكار رود. ج‌: در صورتي‌ كه‌ دو شرط فوق‌ فراهم‌ نباشد طول‌ بدن‌(ازفرق‌ سر تا پاشنه‌) بايستي‌ حداقل‌ 35cm باشد. ميزان‌ ميرايي‌ حول‌ زايماني‌: (PMR) Perinatal Mortality Rate: ميزان‌ ميرايي‌ حول‌ زايماني‌ عبارت‌ است‌ از نسبت‌مرگهاي‌ نزديك‌ زايمان‌ در يك‌ سال‌ معين‌ بر شمار همه‌مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌ برحسب‌ ميزان‌ در هزارتولد(تعريف‌ WHO) 1000 ‚ مواليد زنده‌ در همان‌ سال‌مرگ‌ جنيني‌ ديررس‌ + مرگهاي‌ كمتر از يك‌ هفته‌ در يكسال‌. =PMR كه‌ شامل‌ مرگهاي‌ ديررس‌ جنيني‌ و مرگهاي‌ نوزادان‌كمتر از 7 روز(مرگهاي‌ زودرس‌ نوزادان‌) مي‌باشد. كميته‌كارشناسي‌ WHO در سال‌ 1970 توصيه‌ كرده‌ است‌كه‌ فرمول‌ دقيق‌تر به‌ صورت‌ زير بكار گرفته‌ شود: مرگ‌ديررس‌ جنيني‌ و مرگ‌ زودرس‌ نوزادي‌ با وزن‌ بيش‌ ازهزار گرم‌ به‌ هنگام‌ تولد بصورت‌ نسبت‌ در هزار تولد زنده‌بيش‌ از هزار گرم‌ 1000 ‚ مواليد زنده‌ بيش‌ از هزار گرم‌ در همان‌ سال‌مرگ‌ ديررس‌ جنيني‌ و مرگ‌ زودرس‌ نوزادي‌ با وزن‌ بيش‌ از هزار گرم‌ در يكسال‌ . =PMR اهميت‌ ميزان‌ ميرايي‌ حول‌ زايماني‌: با كاسته‌ شدن‌ از ميزان‌ ميرايي‌ شيرخواران‌ دركشورهاي‌ پيشرفته‌ اين‌ ميزان‌ اهميت‌ بيشتري‌ پيدا كرده‌است‌. اهميت‌ استفاده‌ از اين‌ ميزان‌ در اين‌ است‌ كه‌ اولا دونوع‌ مرگ‌ كه‌ با هم‌ محاسبه‌ مي‌شوند عواملي‌ همانند كه‌پيش‌ از زايمان‌ و در زمان‌ نزديك‌ به‌ آن‌ بر جنين‌ اثرمي‌كنند در آن‌ مؤثرند. ثانيٹ بخشي‌ از ميرايي‌ نوزادي‌ به‌غلط به‌ عنوان‌ مرده‌ زايي‌ ثبت‌ شده‌ و ميزان‌ مرده‌ زايي‌ بالامي‌رود ولي‌ اين‌ ميزان‌ دستخوش‌ اين‌ اشتباه‌ نمي‌شود. باآنكه‌ اين‌ دوره‌ كمتر از نيم‌ درصد از دوره‌ متوسط عمراست‌ ولي‌ شمار مرگ‌ اين‌ دوره‌ در بسياري‌ از كشورهاي‌رو به‌ پيشرفت‌ بيش‌ از مجموع‌ مرگهاي‌ 30-40 سال‌ پس‌از آن‌ است‌ و اين‌ ميزان‌ نشانگر بسيار خوبي‌ از دامنه‌تلفات‌ بارداري‌ و كيفيت‌ و كميت‌ مراقبتهاي‌ بهداشتي‌ است‌.PMR بيش‌ از NMRنتيجه‌ مراقبتهاي‌ دوران‌بارداري‌ را نشان‌ مي‌دهد. بروز PMR: نزديك‌ 90% همه‌ ميرايي‌ جنيني‌ و شيرخوارگي‌ را دركشورهاي‌ پيشرفته‌ تشكيل‌ مي‌دهد. اين‌ ميزان‌ دركشورهاي‌ پيشرفته‌ به‌ علت‌ بهبود فن‌آوري‌ مامايي‌ وپزشكي‌ كودكان‌ به‌ 15-20 در هزار تولد كاهش‌ يافته‌ وهدف‌ آنها اينك‌ دستيابي‌ به‌ ميزان‌ 7-8 در هزار تولد زنده‌است‌. علل‌ PMR: نزديك‌ 23 ميزان‌ PMR در شيرخواران‌ كمتر از2500 گرم‌ به‌ هنگام‌ تولد رخ‌ مي‌دهد كه‌ علت‌ عارضه‌مادري‌ در هنگام‌ بارداري‌ پكارپ است‌. در يك‌ بررسي‌ درهندوستان‌ 32% موارد PMR به‌ علت‌ LBW، 19% به‌علت‌ خفگي‌ درون‌ زهدان‌، 18% ضربه‌هاي‌ زايماني‌، 7%ناهنجاري‌ مادرزادي‌، 3% كزاز نوزادان‌ و 21% علل‌ ديگربوده‌ است‌. علل‌ PMR را به‌ شرح‌ زير مي‌توان‌ طبقه‌بندي‌ نمود: -1 علل‌ دوران‌ بارداري‌ مثل‌ بيماريهاي‌ مادر(افزايش‌ فشار خون‌، بيماريهاي‌قلبي‌ عروقي‌، ديابت‌، سل‌، كم‌ خوني‌)، بيماريهاي‌ لگن‌مادر(رحم‌، تومورهاي‌ تخمدان‌، آندومتريوز)، عدم‌ تعادل‌غده‌هاي‌ درون‌ ريز، ناسازگاريهاي‌ خوني‌، سوءتغذيه‌،مسموميت‌ بارداري‌: خونريزي‌ پيش‌ از زايمان‌، نقايص‌مادرزادي‌ و يا زياد بودن‌ سن‌ مادر. -2 علل‌ هنگام‌ زايمان‌ مثل‌ صدمات‌ هنگام‌ زايمان‌، خفگي‌، طولاني‌ شدن‌ مدت‌زمان‌ زايمان‌ و عوارض‌ مربوط به‌ مامايي‌. -3 علل‌ دوران‌ پس‌ از زايمان‌ مانند نارس‌ بودن‌، نشانگان‌ زجر تنفسي‌،عفونتها(تنفسي‌ و گوارشي‌) ناهنجاريهاي‌ مادرزادي‌ وزردي‌ نوزاد. -4 علل‌ نامشخص‌ ميزان‌ ميرايي‌ كودكان‌ يك‌ تا چهار ساله‌;Child Death rate(CDR): عبارت‌ است‌ از شمار مرگ‌ كودكان‌ يك‌ تا 4 ساله‌ درهزار كودك‌ در يكسال‌ بر كل‌ كودكان‌ در اين‌ گروه‌ سني‌ دروسط همان‌ سال‌ يعني‌ 1000‚شمار همه‌ كودكان‌ 1-4 ساله‌ در وسط همان‌ سال‌شمار مرگ‌ كودكان‌ 1-4 ساله‌ در مدت‌ يكسال‌CDR = در كشورهاي‌ توسعه‌ نيافته‌ اين‌ مقدار تا 50 در هزارمي‌رسد ولي‌ در كشورهاي‌ كاملا پيشرفته‌ 0/4 در هزار وكمتر است‌. اين‌ ميزان‌ براي‌ نشان‌ دادن‌ وضع‌ اجتماعي‌ يك‌كشور خالص‌تر است‌ زيرا خطرات‌ بهداشتي‌ محيط زيست‌نامناسب‌(يعني‌ سوءتغذيه‌، بدي‌ بهداشت‌، عفونتها وحوادث‌) را منعكس‌ مي‌نمايد و شامل‌ عوامل‌ اقتصادي‌ وويژگيهاي‌ آموزشي‌ و فرهنگي‌ خانواده‌ هم‌ هست‌. در اين‌گروه‌ سني‌ در سال‌ دوم‌ بيش‌ از همه‌ خطر مرگ‌ كودكان‌وجود دارد. ميزان‌ ميرايي‌ كودكان‌ زير 5 سال‌; Under 5 Mortality Rate(U5MR): عبارت‌ است‌ از تعداد مرگ‌ و مير كودكان‌ زير 5 سال‌در 1000 تولد زنده‌ در يكسال‌، اين‌ ميزان‌ به‌ خاطر بهبودوضع‌ بهداشت‌، تغذيه‌، مسكن‌ و نيز ايمن‌ سازي‌ و مصرف‌آنتي‌بيوتيكها كاهش‌ يافته‌ است‌. براي‌ كنترل‌ بيماريها دراين‌ محدوده‌ سني‌ مي‌توان‌ براي‌ بعضي‌ بيماريها مثل‌ كم‌خوني‌ فقر آهن‌، مشكلات‌ بينايي‌، هيپوتيروئيديسم‌مادرزادي‌ و ... غربالگري‌ انجام‌ داد. ميزان‌ U5MR درايران‌ در سال‌ 1370،42 بوده‌ است‌ كه‌ در سال‌ 1374 به‌ 33كاهش‌ يافته‌ است‌. U5MR براي‌ تعيين‌ بقاي‌ كودكان‌ يك‌ ميزان‌پايه‌اي‌ است‌. شاخص‌ بقاي‌ كودك‌; اين‌ ميزان‌ بطور ساده‌ با كم‌ كردن‌ ميزان‌ ميرايي‌كودكان‌ كمتر از 5 سال‌ از هزار به‌ دست‌ مي‌آيد و از بخش‌كردن‌ اين‌ رقم‌ بر عدد 10درصد كودكاني‌ كه‌ تا سن‌ 5سالگي‌ زنده‌ مانده‌اند به‌ دست‌ مي‌آيد. خودآزمايي‌ چند شاخص‌ از شاخصهايي‌ را كه‌ در اين‌ فصل‌ شرح‌ داده‌ شده‌اند، انتخاب‌ كنيد.U5MR, CDR, FMR, PNMR, NMR, IMR)و ....) سپس‌ با مراجعه‌ به‌ كتب‌ مرجع‌، اطلاعاتي‌ پيرامون‌ موارد ذيل‌ بدست‌ آوريد: الف‌ - هدف‌ از انتخاب‌ اين‌ شاخصها چه‌ بوده‌ است‌؟ بطور اختصاصي‌ هر يك‌ چه‌ اهميتي‌ دارند؟(ابتدا اهميت‌ اينگونه‌شاخصها را بطور كلي‌ بيان‌ كنيد و سپس‌ تك‌ تك‌، هر شاخص‌ را مورد بررسي‌ قرار دهيد.) ب‌ - هر يك‌ چه‌ مطلبي‌ را بيان‌ مي‌كنند؟(نشانگر و تابع‌ چه‌ نوع‌ متغيري‌ هستند؟ بعنوان‌ مثال‌ آيا شاخصي‌ براي‌ سنجش‌وضعيت‌ بهداشتي‌ جامعه‌ در حال‌ حاضر هستند يا وضعيت‌ بهداشتي‌ جامعه‌ را در يك‌ دوره‌ دراز مدت‌ بررسي‌ مي‌كنند؟ يانه‌، اصلا اينگونه‌ نيست‌ و بيانگر متغير ديگري‌ غير از وضعيت‌ بهداشتي‌ هستند؟) ج‌ - هر يك‌ چه‌ ويژگيهايي‌ دارند؟(در مورد هر شاخص‌، ويژگيهاي‌ مثبت‌، نقاط ضعف‌ و ميزان‌ حساسيت‌ آنرا مورد بررسي‌قرار دهيد.) شخودآزمايي‌: -1 مهمترين‌ مشكلاتي‌ كه‌ سلامت‌ نوزاد را به‌ مخاطره‌ مي‌اندازد فهرست‌وار بيان‌ كنيد. -2 بهترين‌ راه‌ براي‌ جلوگيري‌ از ابتلاء نوزادان‌ به‌ كزاز چيست‌؟ -3 مهمترين‌ آنوماليهاي‌ مادرزادي‌ كه‌ در معاينه‌ اوليه‌ نوزادان‌ بايد مورد توجه‌ قرار گيرند را نام‌ ببريد. -4 خطرناكترين‌ آنوماليها در بچه‌هاي‌ با وزن‌ كامل‌ در كدام‌ ارگانها اتفاق‌ مي‌افتد؟ -5 بطور اختصاصي‌، نوزاداني‌ كه‌ نسبت‌ به‌ سن‌ به‌ دنيا آمدن‌ خود كم‌وزن‌ هستند(SFD) با چه‌ مشكلاتي‌ روبرو هستند؟ -6 در كودكان‌ مبتلا به‌ كمبود وزن‌ در هنگام‌ تولد (LBW)، عوامل‌ خطر اصلي‌ كدامند؟ -7 جهت‌ كاهش‌ تعداد نوزادان‌ مبتلا به‌ كمبود وزن‌ هنگام‌ تولد(LBW)، چه‌ مداخلات‌ غير مستقيمي‌ بايد انجام‌ داد؟ -8 الگوي‌ ميرايي‌ شيرخواران‌ در كشورهاي‌ در حال‌ توسعه‌ و پيشرفته‌ چه‌ تفاوتهايي‌ با هم‌ دارند. -9 كداميك‌ از موارد زير در تولد پنوزادان‌ كم‌ وزن‌پ دخالت‌ دارد؟(امتحان‌ جامع‌ علوم‌ پايه‌- شهريور 1371) الف‌) رفتار باروري‌ ب‌) تحرك‌ زيادج‌) سابقه‌ سزارين‌ د)استفاده‌ از تتراسايكيلين‌ در زمان‌ بارداري‌ -10 اگر جمعيت‌ كشور شصت‌ ميليون‌ نفر، تعداد مواليد زنده‌ در سال‌ يك‌ ميليون‌ و هشتصد هزار نفر و تعداد مرگ‌ كودكان‌ زيريكسال‌ نودهزار نفر باشد، ميزان‌ IMR را محاسبه‌ نمائيد. -11 كداميك‌ از مراقبتهاي‌ دوران‌ نوزادي‌ را مي‌توان‌ به‌ تأخير انجام‌ داد. الف‌) مراقبت‌ از بند ناف‌ب‌) پاك‌ كردن‌ ترشحات‌ حلق‌ و بيني‌ ج‌) تزريق‌ Vit-Kد) تجويز قطره‌ چشمي‌ -12 در مقايسه‌ مراقبتهاي‌ نوزادان‌ طبيعي‌ با نوزادان‌ در معرض‌ خطر كداميك‌ از موارد زير در اين‌ دو گروه‌ متفاوت‌ است‌؟ الف‌) پاك‌ كردن‌ راههاي‌ هوائي‌ و شروع‌ تنفس‌ ب‌) محافظت‌ از چشمها و بند ناف‌ ج‌) مراقبت‌ خاص‌ براي‌ باز نگه‌ داشتن‌ راه‌ هوائي‌ و اجتناب‌ از آسپيراسيون‌ محتويات‌ معده‌ د) تجويز Vit-K جهت‌ جلوگيري‌ از خونريزي‌. -13 در مورد مراقبتهاي‌ متداول‌ در نوزادان‌ تازه‌ متولد شده‌ در كشور ما تمام‌ جملات‌ زير صحيح‌ هستند بجز: الف‌) تزريق‌ 0/5-1mg آمپول‌ ويتامين‌ K محلول‌ در آب‌. ب‌) ضدعفوني‌ كردن‌ پوست‌ و محل‌ بند ناف‌ ج‌) استفاده‌ از قطره‌ چشمي‌ سولفاستاميد بجاي‌ قطره‌ نيترات‌ نقره‌ با توجه‌ به‌ شيوع‌ كلاميديا -14 در مورد نوزادان‌ با وزن‌ كم‌ در هنگام‌ تولد، كدام‌ جمله‌ صحيح‌ نيست‌؟ الف‌) ميزان‌ نوزادان‌ VLBW معيار صحيحي‌ براي‌ پيش‌ بيني‌ مرگ‌ و مير نوزادان‌ است‌. ب‌) مراقبتهاي‌ حوالي‌ زايمان‌، ميزان‌ زنده‌ ماندن‌ نوزادان‌ LBW را بيشتر كرده‌ است‌. ج‌) تعداد موارد بستري‌ نوزادان‌ VLBW در سال‌ اول‌ عمر نسبت‌ به‌ نوزادان‌ رسيده‌ بيشتر است‌. د) مشخصات‌ متمايز كننده‌ بيماريهاي‌ نوزادان‌ در نوزادان‌ LBW واضح‌تر مي‌شوند. 1-دوره‌ پيش‌ از تولد (Prenatal period) دوره‌ زماني‌ است‌ كه‌ بالقاح‌ تخمك‌ آغاز شده‌ و تا زمان‌ وضع‌ حمل‌ ادامه‌ مي‌يابد. 2- Meconium: a dark green mucilaginous materialthe intestine of the full - term fetus, being a inmixture of the secretions of the liver, intestinalglands, and some amniotic fluid. 3- صدك‌ رشد در فصل‌ آينده‌ توضيح‌ داده‌ مي‌شود. 4- Intrauterine Growth Retardation 5- Petechia: A pinpoint nonrasied perfectlyround,Purplish red spot caused by intradermal orSubmucous hemorrhage. 6- Petechia: A pinpoint nonrasied perfectlyround,Purplish red spot caused by intradermal orSubmucous hemorrhage. 7- Atopy: A genetic predisposition towardthedevelopment of immediate (type I)hypersensitivity reactions against commonenvironmental antigens(atopyc allergy) like allergicrhinitis, atopic dermatitis,.... 8-Gavage: Forced feeding, especially throughatube passed into the stomach. 9- مرگهايي‌ كه‌ در بيست‌ و هشت‌ روز اول‌ زندگي‌ روي‌ مي‌دهدپمرگ‌ نوزاداي‌پ ناميده‌ مي‌شود.